Kurzanleitung zur EKG-Interpretation


In 6 einfachen Schritten zur EKG-Beurteilung

Viele Rettungsdienstler beurteilen ein EKG nur unter dem Aspekt "Regelmäßig oder unregelmäßig?“ und „Sieht man ST-Hebungen?" Das reicht jedoch nicht aus und kann zu Fehlurteilen führen. Hier deshalb ein einfaches Schema, das hilft, generell jedes EKG schnell und vor allem sicher zu beurteilen - ganz ohne böse Fallen.

1. Frequenz

Dies ist tatsächlich der erste Punkt jeder EKG-Beurteilung und bedarf keinerlei tiefergehender EKG-Kenntnisse. Die erste Frage ist also immer: Normfrequent, bradykard oder tachykard? Bradykard ist laut Lehrbuch alles unter 60/min, allerdings würde ich im Rettungsdienst die Grenze bei 50/min setzen, da sehr viele Patienten generell einen Puls zwischen 50 und 60 haben und sich damit völlig wohl fühlen. Bei einer Frequenz deutlich unter 50 sollten Sie jedoch hellhörig werden, und eventuell auch das NEF nachfordern. Eine Tachykardie beginnt laut Lehrbuch bei 100 Schlägen pro Minute.

2. Grundrhythmus (dieser wird ausschließlich wie folgt beurteilt!)

Sobald die Frage der Frequenz geklärt ist, folgt die Frage nach dem Grundrhythmus: hat der Patient einen Sinusrhythmus oder nicht? Auch das ist ganz einfach zu beantworten: Sie suchen das EKG nach P-Wellen ab. Tipp: P-Wellen sind meist am besten in der Ableitung II zu erkennen. Nun ist die Frage: Wird jede P-Welle von einem QRS-Komplex gefolgt? Wenn ja handelt es sich um einen normalen Sinusrhythmus, wenn nein, dann haben Sie automatisch eine Herzrhythmusstörung. 

Haben Sie ein regelmäßiges EKG vor sich, finden aber beim besten Willen keine P-Wellen, machen Sie am besten noch einmal einen Rhythmusstreifen (also kein Ruhe-EKG, sondern im Monitor einfach auf "Drucken"). Manchmal sehen Sie dann plötzlich die P-Wellen, wo im Ruhe-EKG keine waren. Wenn nicht: kein Sinusrhythmus!


3. Regelmäßigkeit

Der Normalfall ist natürlich der schön regelmäßige Sinusrhythmus. Auch eine schön unregelmäßige Arrhythmia absoluta (AA) erkennen wir natürlich auf den ersten Blick. Das verführt viele dazu, sich eben nicht an das hier vorgestellte Schema zu halten und dem Trugschluß zu verfallen „regelmäßig = Sinusrhythmus bzw. unregelmäßig = Arrhythmia absoluta“. Falsch!!

Haben Sie sich an das hier vorgestellte Schema gehalten, tappen Sie nun nicht mehr in diese Falle. Sie wissen nach Abarbeiten des Punktes 2 (und nur dann!), ob es sich um einen Sinusrhythmus handelt. Ist das EKG dann trotz Sinusrhythmus sehr unregelmäßig, können Sie entweder von einer Sinusarrhythmie ausgehen oder aber (häufigster Fall) von supraventrikulären Extrasystolen, also SVES. Die sind im EKG schwerer zu erkennen als eine VES, dafür aber praktisch immer harmlos. 


4. QRS-Komplex

Diesen zu beurteilen ist sehr wichtig, denn es hat weitreichende Konsequenzen. Sie brauchen eigentlich nur eins zu beurteilen: Ist der QRS-Komplex normal, nämlich schmal, oder ist er breit, nämlich breiter als 0,12 s oder 6 Kästchen (in der für ein Ruhe-EKG üblichen Schreibgeschwindigkeit von 50 mm/s)? Das ist mit Übung eine reine Blickdiagnose und geht auch ohne "Kästchen-Zählen".
Haben Sie eine Tachykardie, gibt die Beurteilung des QRS-Komplexes Ihnen zwei Möglichkeiten: Breitkomplex-Tachykardie oder Schmalkomplex-Tachykardie.
Eine Breitkomplex-Tachykardie gilt präklinisch als ventrikuläre Tachykardie (VT) und ist somit als lebensbedrohlich einzuschätzen, auch bei beschwerdefreiem Patient! Immer NEF nachfordern!
Eine Schmalkomplex-Tachykardie, bei der Sie weiter oben im Schema klar einen Rinusrhythmus erkannt haben, ist somit eine Sinustachykardie (viele mögliche Ursachen: Aufregung, nach Krampfanfall, bei einer Lungenembolie, bei Schilddrüsen-Überfunktion, nach zuviel Kaffee, oder bei Fieber). Eine Schmalkomplex-Tachykardie ohne sichtbare P-Wellen dagegen ist eine Herzrhythmusstörung und NEF-Indikation.
Ein verbreiterter QRS-Komplex ohne Tachykardie ist ansonsten das typische Bild bei einem Block (z.B. LSB, RSB...) oder aber Sie haben es mit einem Kammerersatzrhythmus zu tun.


5. ST-Strecke

Nun beurteilen Sie die ST-Strecke: erhöht, erniedrigt...? Ganz wichtig: Haben Sie weiter oben im Schema verbreiterte QRS-Komplexe diagnostiziert, ist die ST-Strecke generell nicht beurteilbar!
Dies gilt insbesondere für einen Linksschenkelblock: dieser zeigt vor allem in den Brustwandableitungen IMMER eine ST-Hebung, die keinesfalls ein ACS bedeuten muß! Wenn allerdings der Patient entsprechende Beschwerden hat, haben wir deshalb natürlich das Problem, dass wir die ST-Strecke eben nicht beurteilen können - deshalb gilt, dass ein neu aufgetretener LSB mit entsprechenden Beschwerden so zu behandeln ist wie ein STEMI (siehe die Fortbilung von letzter Woche).
Wenn Sie aber einen beschwerdefreien Patienten mit zufälligem Blockbild im EKG haben, ist dies kein Grund, das NEF nachzufordern - der Patient hat eben ein Blockbild, womöglich schon seit Jahren, das ist für ihn dann eben "normal". Wir behandeln hier dann - wie es immer so schön heißt - den Patienten, nicht das EKG.

6. T-Welle

Zu guter letzt beurteilen wir noch die T-Wellen, die - wenn sie, insbesondere in den Brustwandableitungen, negativ sind - ein ACS anzeigen können (nennt sich dann "unspezifische Erregungsrückbildungen", unspez ERBS).
Dies kann natürlich auch mal bei einem untypischen ACS (Frauen, Diabetiker) auftreten, das sich z.B. durch eine Synkope, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Übelkeit bemerkbar gemacht hat. Sehr hohe T-Wellen in den Brustwandableitungen finden Sie übrigens häufig bei jungen, schlanken Menschen; die Abgrenzung zu ST-Hebungen kann bei thorakalen Beschwerden dann u.U. etwas schwierig sein.

Wenn Sie nach diesem Schema vorgehen, sollte es Ihnen nie wieder schwer fallen, die wichtigsten pathologischen EKGs sicher zu erkennen und zu beschreiben und alle Fallstricke elegant zu umgehen.